先日の筋弛緩剤の誤投与の事故について、色々考えてみた。
結論からすると・・・現在のシステム（うちの病院）では、どんなに注意しても１００％薬の事故を防ぐことはできない。良くて９５～９８％位だと思う。
なので、残りの２％の確立で今回のような重大な事故が起こると思う。
みなさんの病院ではどうでしょうか？
・投薬量のミス
・投薬する時間のミス
・投薬する患者のミス
・投薬する薬のミス
・投薬しなかった
この上記のミスが年間0件の病院に勤めている看護師さんいますか？
もしいたとしたら・・・
どんなシステムで患者さんに投与されているか、勉強したい。
重大じゃなくても、例え患者さんに目に見えた変化が無くても、ミスはあるんじゃないですか？
たぶん、かなりの数だと思います。
これを聞いた患者さんや家族は、完璧主義の日本では、不信感を抱くと思うな。
もちろん、自分もこの7年弱の間で、何件かミスをしています。
原因は様々ですが・・・
でも最終的に投与したのは、看護師だから、結局看護師が一番重い罪になる可能性は高いですよね。
人間の注意力って皆同じか？これは違う。
頭の良し悪しもさほど関係ないと思う。
色々な人間がいるのがこの世の中であり・・・それが人間といういいとこでもあり・・・
環境や精神状態にも大きく関わる。
例えば、私生活で嫌なのことがあって落ち込んでいる人。
嬉しいことがあって舞い上がっている人。
そんな精神状態を一定に保つのは難しい。ロボットではないからね。
2交代夜勤終了時は、ビール大瓶を1本～2本飲んだ時と同じ集中力 という研究結果もあったりする。
それでは、人間の目のチェックを増やせば大丈夫じゃないか？ という考え
これは一定の効果はあると思う。
でも、１００％にはならない。
人間の目が集まっても所詮チーズの穴になる。
これを「スイスチーズモデル」という。
「スイスチーズモデル」とは？↓コチラを参照・・・
http://rikanet2.jst.go.jp/contents/cp0300/manual/extra/ex_29.html
穴がある限り、そこを突破する可能性は必ずある。確立は低くても。
今回の誤投与も突破されているんだよ。
確立は数％かもしれない。
しかし、数年に一度このようなでかい事故は起きる。
その低い確率で、人は亡くなる。
これが、仮に物だったら・・・
「まぁ このくらい許容範囲だな。少し多めに作ればよい」
となるが・・・
私たちの対象は人間なのだ。
「まぁ このくらいの確立の死亡事故は・・・許容範囲だな」
にはならないのである。
つまり・・・・・我々には１００％が求められる。
それは、原子力や航空機、電車 の安全と同じレベル。
あなたの病院のシステムはどうですか？
安心・安全とホームページで堂々とうたえるシステムは構築されてますか？
年間の薬のミスは０件か？
患者さんに特に問題なかったから、まぁ いいね。で済ましてないか？
さて どうでしょう？
そして どうするか？
続く・・・