総合内科に下肢蜂窩織炎入院例があり比較的長引いている経過のため一緒に診療しています。今回は右下肢の下腿遠位あたりの病変ですが、両側下肢とも皮膚の肥厚、象皮様に変化あり慢性的な浮腫が存在していた可能性を示唆しました。残念なことに血液培養は菌が検出されていません。溶連菌・ブ菌をターゲットにCEZ使用中ですが、どうすればいいか。文献をまとめました。この領域のガイドラインとしては米国感染症学会(IDSA)の2005年のがありましたが、2014年アップデートがでています[Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59.]。こちらも参考になります。
起炎菌
・従来からの教えでは蜂窩織炎のほとんどの症例はβ溶血性連鎖球菌や黄色ブドウ球菌によると主張しており、丹毒のほぼすべてのケースでは連鎖球菌によるものとされてきた。
・針吸引とパンチ生検に基づき、細菌培養の研究からのデータを引用したり、 抗連鎖球菌抗体および皮膚生検の免疫染色を使用した血清学的研究では、ほとんどの蜂窩織炎と丹毒のケースでは連鎖球菌、多くの場合Streptococcus pyogenesによるものだけでなく、B、C、またはG群 としている。
・過去10年間で多くの報告は、特に市中メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（CA-MRSA）の増加罹患率を指摘している。これらの報告の結果、多くの医師は現在、皮膚や軟部組織感染症の第一選択治療としてCA-MRSAに対する有効な抗菌薬を処方している。MRSA感染症治療のIDSAガイドラインで推奨している化膿性蜂窩織炎治療はCA-MRSAに向けられるべきとしている。しかし、非化膿蜂巣のケースでは、β溶血性連鎖球菌およびMSSAに向けた治療を推奨し続けている。
・Jengらによって非化膿性蜂窩織炎のケースで、抗anti-streptolysin-O と抗DNase-B抗体の急性期と回復期serologiesを使用して、連鎖球菌の証拠について評価した。これらの著者は、非化膿性蜂窩織炎の症例の73％で連鎖球菌感染の証拠を発見した。思っているよりブドウ球菌の割合は小さいのかもしれない。 [Medicine (Baltimore). 2010 Jul;89(4):217-26.]
・Gundersonらの蜂窩織炎での菌血症例の文献検索レビューでは、蜂窩織炎のために、1578人の患者の7.9％が陽性の血液培養を持ち、19% がStreptococcus pyogenes, 38%が他の β-溶連菌、 14％が黄色ブドウ球菌、28％は、グラム陰性菌であった（6例ずつの E. coli とPseudomonas aeruginosa, 3例の Klebsiella pneumonia含め）。[J Infect. 2012 Feb;64(2):148-55.]
・グラム陰性菌は、特に免疫不全患者、肝硬変や、動物咬傷や水生裂傷などの特定の暴露で蜂窩織炎の潜在的な原因として認識されている。 グラム陰性菌へ経験的療法はグラム陽性生物に対して経験的治療に失敗した患者のために考慮することを推奨することは合理的と思われる。
・これらから、黄色ブドウ球菌は例はるかに小さい割合を占めるかもしれない。重要なことには、グラム陰性生物は、黄色ブドウ球菌と少なくとも同じく一般的であるように思える。
・ヒト咬傷や糖尿病足感染などのときのように、各起炎菌はそれらに関連するリスク要因とそれらが誘発感染症の種類と一緒に考慮される。
原因病理論とリスク要因
・皮膚の様々な物理的および化学的変化は、その後、細菌の侵入、増殖の素因として皮膚バリア破壊を誘導する。
・皮膚層の完全性の損失は、 裂傷、噛傷または外科的創傷、かき傷、火傷や潰瘍、炎症性皮膚疾患およびウイルスまたは真菌感染 （例えば、足白癬は足蜂窩織炎の素因となることができます） によって引き起こされる。
・SSTI発達の危険因子は、関連する患者局所または全身、あるいは環境に分類することができる。 →ローカルリスク因子 （解剖学的変化、水疱瘡、足白癬と爪白癬など真菌感染、外科手術や外傷、咬傷関連の感染創、接触性皮膚炎、アトピー性湿疹、乾癬などの炎症性皮膚疾患、リンパ管閉塞、褥瘡、反復性外傷、尿路感染症、肛門周囲や後腹膜感染、血管性潰瘍など）、 全身性リスク因子 （アルコール依存症、慢性腎不全、心臓血管疾患、肝硬変症、糖尿病、高齢者、HIV感染、医原性免疫抑制、低栄養状態、神経障害、ニコチン中毒、肥満と座りがちな生活、末梢血管不全、悪性腫瘍など）、 環境性リスク要因 （ラット、イヌ、ネコ、クモや爬虫類などの咬み傷、密接なSSTI感染者との接触、温浴、海水または淡水感染への暴露、ヒト咬傷、脂肪吸引や内視鏡手術・カテーテル挿入など侵襲性医療行為、静脈内または皮下薬物乱用 など）
・Dupuyらの足蜂窩織炎のリスク因子の研究で、 リンパ浮腫は密接に主要な危険因子であり(OR 71.2, 95 % CI 5.6-908)、識別可能な侵入門戸(OR 23.8, 10.7-52.5)が続くことが分かった。[BMJ. 1999 Jun 12;318(7198):1591-4.] 。下肢浮腫(2.5, 1.2 to 5.1)、静脈不全(2.9, 1.0 to 8.7)および肥満(2.0, 1.1 to 3.7)を含む他の潜在的なリスク要因は比較してはるかに弱い影響を与えた。
・壊死性軟部組織感染症（NSTI）の発生は、免疫抑制、心血管または肺疾患や糖尿病などの併存疾患で好発している。しかし免疫正常者でも壊死性感染症は、反復的外傷（頭頸部のNSTIなど）または尿路感染や肛門周囲/後腹膜領域感染（すなわちフルニエ壊疽）により誘発されうる。
・患者に関連した危険因子が疾患と治療に対する反応の過程に影響を与えることが示されているが、感染症の重症度と相関はしない
次回に続く
