手首や肘肩などの疼痛を伴う不明熱症例で整形外科から当科に相談され、当初はEBV IgM陽性、EBNA陰性からEBV感染症による熱としていたのですが、その後も自然解熱せず断続的な熱が継続し、体幹に発熱時に皮疹が出現し、血清フェリチン高値であり、成人スティル病も疑いました。
これは不明熱診断では欠かせない鑑別疾患ですが、なかなか疾患特異的な指標がないので、その臨床的な診断の確定は悩ましいものがあります。年齢、皮膚症状、関節症状、血清フェリチン値、などを参考にするわけですが、文献的にはいかがでしょうか。
まとめ
・成人発症スティル病の基礎は連日の発熱、関節炎と発疹の三徴である
・1971年にBywatersは小児のスティル病に似た成人患者における疾患を記載し、彼は "成人発症スティル病“（AOSD）と呼んだ。
・遺伝的背景は、環境トリガーに自己炎症反応の発展に対する感受性を付与する
・AOSD発症に関連するいくつかの感染症因子が 血清学のマーカーの同時上昇に基づき諸文献に報告されている
・いくつかの疾患トリガーが、感染症トリガーを含め提案されており、主な原因としては ウイルス（風疹、エコーウイルス7、流行性耳下腺炎、エプスタイン·バー、サイトメガロウイルス、パラインフルエンザ、パルボウイルスB19、coxackie、adneno、インフルエンザ、ヘルペス、およびB型およびC型肝炎ウイルス） および細菌病原体 （エルシニアentercoliticaおよびマイコプラズマ肺炎）で記載。
・Senthilvel らは、マイコプラズマ肺炎およびエプスタイン・バー感染の両方に陽性の血清学的検査(EBV VCA Ig M＋、VCA Ig G＋、EBNA-、Mycoplasma IgG AB＋、IgM AB＋)で入院時発熱、咽頭痛、および関節炎を示したアフリカ系アメリカ人症例について報告した[J Am Board Fam Med. 2010 May-Jun;23(3):418-22. ]
・この証拠のほとんどは症例報告で報告されてきたように、慢性自己永続性の炎症を伴う感染症関連AOSDと、感染病原体の慢性持続感染の長期化 の区別は困難である [Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Oct;22(5):773-92.]
・最近の文献レビューは、固形癌（症例の60％、主に乳癌および肺）と血液悪性腫瘍（40％、主に悪性リンパ腫）を含む悪性腫瘍に関連したAOSD様疾患の28例を提示している [Rev Med Interne. 2014 Jan;35(1):60-4.]
AOSDは自己炎症疾患とされているか？
・自己炎症疾患グループは、CAPSのようなメンデル遺伝、TNF受容体関連周期的な症候群（TRAPS）、および家族性地中海熱のまれな障害を構成
・AOSDは、 微生物とのリンクのための証拠がないこと、 および自己抗体または自己抗原特異的T細胞の不在、でこれらの疾患と共有している。
・AOSDにおいてのように、IL-1βの遮断に対する劇的な応答は、これらの自己炎症疾患の特徴
・自己炎症疾患のほとんどが原因で、単一の遺伝子の変異に遺伝性とされているが、 一方でAOSDは家族、民族グループ、または地理的領域にクラスタ化されていない。
・したがって、AOSDは多重遺伝子（または複合体）自己炎症性疾患として分類され、自己炎症性疾患および自己免疫疾患の岐路にそれを置くとされている。
症候
・発熱 -毎日、39度を超える、二峰性のピーク（ピークが1日2回）、 数時間以内に解熱し(典型的には4時間未満)、 スパイクの間であっても症例の20％にまでで持続した熱を示す。
・筋骨格系の症状 - 関節炎は、筋骨格系の一般的症状である（70-100％）が、他のいくつかの症状は関節痛や筋肉痛様で見ることができる。より頻繁に影響を受けた関節は、膝、手首、足首や肘である。手指PIPと肩も関与している可能性も。
・関節炎はoligoarticularで移動性関節炎のように開始しうる。AOSDが持続的であるとき両方の小規模および大関節に影響を与える相加性の多発性関節炎に発展する。
・慢性単関節炎はAOSDで観察されておらず、他の診断配慮を促すべき。
・特に、手根骨と有頭骨周囲pericapitate異常は、関節リウマチの場合よりも一般的に多く、臨床的に2つの疾患を区別するための手段を提供する。
・発疹（evanescent skin rash） - トライアドの第三成分（AOSD例の60%〜80%）、典型的には、斑疹macularまたは斑丘疹maculopapular、サーモン色の発疹は、主に体幹と四肢で顔面や手掌や足の裏はまれにある、発熱に伴う傾向がある。軽度掻痒を伴いうる。AOSDの発疹は薬疹と誤診しうる。
・咽頭痛はAOSDの初期症状である。これは約70％の患者で発生し、疾患各フレアの最初の月の前またはその間に発生。これは、ウイルス感染、輪状披裂関節の炎症、または無菌非滲出性咽頭炎に関連する[J Rheumatol. 1997 Mar;24(3):592-7.]
・脾腫- 30-65％の範囲でAOSD患者にて記載
・リンパ節腫脹および非化膿性咽頭炎- 頸部リンパ節の軽度の腫大は一般的
・心臓や肺 - 心膜炎、胸膜炎、胸水などの症状が見られることがある
・反応性血球貪食症候群（reactive hemophagocytic lymphohistiocytosis (RHL), 以前はマクロファージ活性化症候群と呼ばれた） - 造血細胞の食作用に関与する分化したマクロファージの活性化を特徴とする重度の致命的な血液疾患
次回に続く
