脳卒中と抗血小板薬 抗血小板薬の使い分け DAPTの有効性
[抗血小板薬]
1. Cox-inhibitor: アスピリン
2. ADP P2Y12R inhibitor：クロピドグレル、チクロピジン、プラスグレル
3. PDE3 inhibitor: シロスタゾール
(山崎昌子.Circulation 2012;
2: 62–74)
Strokeの既往のある患者で抗血小板薬により約18%の再発予防効果
(ATT Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849-1860)
抗血小板薬内服下でも年に数パーセントは再発する。
(Uchiyama S. J Neurol Sci 2009; 287: 45-51)
[アスピリン]
もっともevidenceが豊富で費用対効果が高い。
日本では100mg/dayで用いられることが多い。
(脳卒中ガイドライン 2015)
脳梗塞の再発を約19%低下させる。
副作用として出血性脳卒中が67%増加する。
(ATT Collaboration. Lancet 2009; 373: 1849-1860)
他の抗血小板薬よりも出血合併症が多い。
(Shinohara Y. Lancet Neurol 2010; 9: 959-968)
アスピリン内服下での再発
→アスピリン抵抗性の関与が推察
Pro-GEAR studyで否定
(Reny JL. Circulation 2012; 125: 3201-3210)
[クロピドグレル]
クロピドグレルのATI再発予防効果はアスピリンよりもやや高い
末梢動脈疾患ではアスピリンよりも有効性が高いと報告
(Hankey GJ. Stroke 2000; 31: 1779-1784)
＊ CAPRIE study
ACS, 末梢動脈疾患、Strokeでのアスピリンとクロピドグレルの比較試験
全再発率はクロピドグレルで優位に低下。
しかし、Strokeに限定すると非劣勢で有意差なし。
頭蓋内出血の発生率には有意差なし。
消化管出血はクロピドグレルで優位に少なかった。
(CAPRIE Steering Committee:. Lancet 1996;
348:1329-1339)
DM, DL, HTなど動脈硬化リスクが高い患者ではアスピリンよりも有効
(Hirsh J. Arch Intern Med 2004; 164: 2106-2110)
クロピドグレルは肝臓でCYP2C19により代謝され薬効を発揮する
CYP2C19の機能低下によりクロピドグレル抵抗性の可能性
(Simon T. N Engl J Med 2009; 360: 363-375)
CYP2C19の活性低下は日本人において20%と欧米よりも高率に認める
(Sacco RL. N Engl J Med 2008; 359: 1238-1251)
→CYP2C19機能低下の臨床的意義は確立されていない。
現在臨床試験が進行中である。COGNAC study
(長束一行. 血栓止血誌 2012; 23: 199)
[シロスタゾール]
血小板凝集抑制に加えて、神経保護作用や血管拡張作用などを有する
アジア人でのエビデンスが豊富
＊ CSPS study
シロスタゾールで41%の脳卒中再発予防効果
(Gotoh F. J Stroke Cerebrovasc Dis ; 9: 147-157)
＊ CASISP study
脳梗塞再発予防効果はアスピリンと比較して非劣性
出血イベントはシロスタゾールで有意に低い
(Huang Y. Lancet Neurol 2008;7:494-499.)
＊ CSPS 2 study
日本で行われた比較試験
脳梗塞再発予防効果はアスピリンと比較して非劣性
出血イベントはシロスタゾールで有意に低い
(Shinohara Y. Lancet Neurol 2010;9:959-968.)
動悸・頭痛・頻脈などの副作用が多い。
[抗血小板薬併用療法：DAPT]
強力な抗血栓治療は出血イベントを著しく上昇させる。
脳梗塞再発予防でDAPTは再発リスクを軽減せず重篤な出血を増加させる
(Diener HC. Lancet 2004; 364: 331-337)
(Bhatt DL. N Engl J Med 2006; 354: 1706-1717)
1年以上のDAPTは再発予防効果を高めず、出血リスクを増大させる
(Lee M. Ann Intern Med 2013; 159: 463-470)
循環器内科領域では１年以上のDAPTでもbenefit>riskと報告
＊ BAT study
DAPTにより出血リスクは２倍
(Toyoda K. Stroke 2008; 39: 1740-1745)
＊ FASTER study (Lancet Neurol 2007;6:961)
＊ EARLY study (Lancet Neurol 2010;9:159)
→DAPTの有効性を否定
ATIに限定した場合や急性期~阿急性期に限局するとDAPTは効果的
＊ CHANCE study
発症24時間以内の軽症脳梗塞or TIAにおける21日間のアスピリン+クロピドグレル併用により出血リスクを増大させず、優位に再発を抑制した。
(Wang Y. N Engl J Med 2013; 369: 11-19)
＊ POINT study
急性期脳梗塞におけるDAPTの有効性
現在進行中
[新規抗血小板薬]
1. prasugrel
エフィエント
日本ではACSに対しては投与可能
プラビックスと同様にADP阻害
プラビックスとは異なり代謝による低下を受けにくい
strokeに対しては未承認
2. ticagrelor
プラビックスと同様にADP阻害
日本では未承認
神経内科の勉強方 おすすめの教科書はこちら
研修医/内科医が読むべき本はこちら
コメント
コメントを投稿