2015年02月16日
医業経営コンサルタントという仕事柄
事故報告書をチェックする機会がしばしばあります。
正確、かつわかりやすい事故報告書をまとめることは当然なのですが
そもそも、事故報告書の中に
事故防止のヒントがたくさん隠されているので
報告書を事故防止のためのテキストとして
しっかり読み込むことがとても大切だと感じています。
・夜中に転倒
ベッドから起き上がられ転倒骨折してしまった、という報告があれば
なぜ、夜中にベッドから起き上がられたかを深く掘り下げ
就寝前のトイレ誘導を適切に行ったり
水を飲もうとして起き上がられたのなら
ベッドサイドにお水を置く工夫などすることが
転倒防止につながります。
・目を離したすきに誤嚥で喉をつまらせる
食事介助中、5分ほど目を離している間に
誤嚥で喉をつまらせ呼吸停止。
なぜ5分間、目を離してしまったのか
食事中の介助の3分間ルール
3分以上目を離さないことにします。
万が一の誤嚥があっても
短い時間で目配り気配りをすることにより
ヒヤリハットを従来化させないルールにします。
同じ事故が起きないようにするために
事故報告書の提出に
なぜを深く考えるミーティングをしましょう。 
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