新・眠らない医者の人生探求劇場・・・夢果たすまで

こんばんは。

まさか患者さん向け記事を書こうと思った日に、２人の方から急性前骨髄球性白血病（APL）の記事の依頼が来るとは思っておりませんでした（笑

せっかくいただいた話ですので、早速書かせていただきたいと思います。

〇〇さんは今回、痣が増えて、血が止まりにくいということで近くの病院を受診され、すべての血液の数値が少ない（汎血球減少と言います）ことから当院へ紹介となりました。

外来でもご説明しましたが、かなり血が止まりにくい状況だと思われましたので、すぐに入院して検査や治療を受けていただいております。

僕が外来から上がって来るまでに、いくつかの検査を受けていただきましたが、それで大体の結論は出てきました。

〇〇さんの病気は「急性前骨髄球性白血病(APL)」と言います。APLは急性骨髄性白血病の１つのタイプですが、その中では最も予後が良い、すなわち治りやすいと言われている白血病です（寛解導入率90%以上、長期生存率80％）。

しかし、その一方で治療が遅れると最も命に関わりやすいと言われています。

今回、血液検査では白血球が1400/µl、酸素の運搬能力を示すヘモグロビン（Hb）という数値が8g/dl、血小板という止血の働きをする数値が1.5万/µlとかなり減ってきています。

また、凝固系と言われている一度止血した部分を補強する成分（二次止血と言います）もおかしくなっており、フィブリノゲンという値が75mg/dlです。これがあったため、緊急で輸血を開始しております（フィブリノゲン 100mg/dl未満は一般でも輸血適応、播種性血管内凝固（DIC）がある場合・・・特に線容系：出血傾向が強いの場合は150mg/dlを維持するように輸血）。この異常のレベルを反映するFDPという数値は160と上昇しています。

骨髄の検査では芽球と呼ばれる赤ちゃんレベルの未熟な白血球と、その少し進んだ「前骨髄球」と呼ばれる白血球が合わせて88％まで増えていました。その中には特徴的なFaggot細胞と呼ばれる腫瘍細胞も含まれています。

このような情報からAPLと診断しました。APL細胞は「出血を起こしやすくする因子」を持っています。この腫瘍が増えるほど出血しやすくなり、治療が遅れると脳出血などを起こしてなくなる可能性があります（しかも血が止まらないので、手術すらできない）。そのため、治療は急いだ方が良いと思います。

APLの多く（95%）にはPML-RARAと呼ばれる遺伝子の異常が関係しています。今回、この遺伝子の異常がわかるまで待っていては治療が遅れてしまいますので、今の時点でAPLの診断のもと特効薬を使用した治療を開始したいと思います（PML-RARAは95％に陽性ですが、Faggot細胞があればほとんどはPML-RARAです。他に３つの遺伝子型がありますが、そのうち２つではFaggot細胞は出ないと言われています。出るのは最も稀なSTAT5B-RARAですが、普通はあり得ないと思います・・・普通は）。

APLの特効薬はATRA(ベサノイド)です。この薬が出るまではAPLは最も死亡率が高い、最も治療が難しい急性白血病でした。それは抗がん剤でAPL細胞を壊すと、中にある「出血を起こす因子」が体内にあふれ出てしまい、それで出血を起こしてしまうからです。

ATRAはAPL細胞に作用して、赤ちゃんと幼稚園児くらいのレベルで止まっている腫瘍細胞の成長を助けます。止まっていた成長が進み始めると、この腫瘍細胞は成長しきったのちに死んでしまいます。この薬でAPL細胞が死ぬときは出血因子を出さないのです。この薬が登場して、治療の成功率が格段に上がりました。

しかし、ATRAも万能ではありません。この薬だけでは必ず再発することもわかっていますし、成長したがん細胞が多すぎると「分化症候群」と言われる合併症が起きることがあります。

分化症候群は「成長したAPL細胞」から戦いを起こす物質（サイトカイン）が大量に放出されます。それにより肺炎のような症状（呼吸不全）や発熱、むくみなどが起きます（頻度は2.5~26%、死亡率は10%とするものもありましたが、最近の報告は3.4%となっています）。

そのため、白血球の数でATRAだけで行くのか、抗がん剤も併用するのかを決めます。白血球の数が少なければATRAだけで治療を開始しますし、白血球が3000/µl以上であれば抗がん剤も併用します。途中で増えてきた場合も途中で抗がん剤を使用します。これは分化症候群のリスクと出血死のリスクをうまく調整した結果、こういう治療計画になっています。

この治療で当初「完全寛解」という状態を目指します。これは血液の数値が正常化し、骨髄の中の芽球＋前骨髄球が5％未満になることです（APLだけは芽球だけでなく、芽球+前骨髄球で評価します）。

その後はダメ押しの治療を行なっていきます。ダメ押しの治療を地固め療法と言います。

（地固め療法は最近は亜砒酸を併用した治療が主体ですが、まだ臨床試験中ですのでぼかさせていただきます。ただし、地固め療法は３コースです。今のJALSGの亜砒酸を使用した臨床研究は４コースです。国によっては２コースもあります）

一般的に抗がん剤を使用しますと、様々な副作用が出現します。最も重要な副作用は骨髄抑制と言われるもので、正常な血液が減って行くものです。今も数値が下がっている白血球（抵抗力）がさらに下がったり、貧血や血小板減少が進んだりします。貧血や血小板減少に対しては輸血で対応します。しかし、白血球は輸血することができませんので（顆粒球輸血もありますが、一般には行いません）、様々な予防策を行います。まず、白血球が下がってきたら抗菌薬や抗真菌薬を予防内服していただきます。さらにアイソレーターや無菌室などを使い感染予防を行います。それでも発熱することがよくありますが、その時はもっと強い抗菌薬などを使って治療を行い、抵抗力の回復を待ちます。

他に嘔気・嘔吐については制吐剤で対応します。ドラマのようにゲーゲー吐くということは普通ありません。あと下痢をしたり、髪の毛が抜けたりします。その他にも予想していない副作用が出ることがあります。

ATRAについても先ほどの分化症候群のほか、皮疹や中性脂肪上昇などいくつか副作用が出ることがあります。

今後使用する可能性が高い、亜砒酸（トリセノックス）も分化症候群（地固め療法ではあり得ませんが）のほか、心電図異常（QT延長症候群は突然死の可能性のある不整脈を起こすことがあります。

治療を行えば、治る可能性が十分にある白血病です。一緒に治していきましょう。

こんな感じになると思います。他の悪性腫瘍よりも治療をしなければ数日でなくなる可能性がある腫瘍ですので、治療をしないという選択肢はあまり与えることはないです。仮にそれなりの高齢者でも治療できると思います。亜砒酸もありますので。

維持療法に関してはこのタイミングでは言いません。寛解導入療法が最も重要ですので。その後、地固め療法を行うにあたって、全体の話をするか、全体スケジュールを書く際に、維持療法を記入してさらっと伝えるか。

維持療法については新しい臨床研究でも検討されていますが、ATRAの維持療法は高リスク群では行った方が良いという結論になりました。かといって、挙児希望があるとか、副作用で内服できないということがなければ使うことが多いような気がします。

亜砒酸の地固め療法をおこなった後、どの程度維持療法に意味があるのか・・・少し注目しております。

最後に、今後APLを発症するような方がいたとして、ご家族がもし病気を調べられてこのページに来たときにお願いがあります。

僕一人の経験ですら、治療に入る前に亡くなった患者さんが二人います。一人は出張中に診断され、自宅がある関東に帰ってから治療を受ける・・・と言われて、移動中の列車の中で脳出血というものでした（もう一人の方も他の病院で入院が長引いて、専門施設の搬送が遅れたケースでした）。

連絡を受けて待ち構えていましたが、途中の駅から救急搬送され、亡くなられ田という連絡をいただいたことがあります。この病気は治療を開始したら治る可能性がかなりある病気です。その代わり治療に入るまでが大変な病気です。

もしこの病気を遠くで診断された場合に、どこで治療を開始するかは重要だと思います。もし地元でなかったとしても、寛解導入療法だけでも受けてくることができれば良いのではないかと思います。

長くなりましたが、とりあえずおわります。このあとすぐ急性骨髄性白血病の記事を更新します。

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。