これからの柔道整復師について
近年、TwitterなどのSNSでは様々なキャリアを積んだ柔道整復師が表舞台に出てきました。
しかし、今までの柔道整復師業界といえば閉鎖的で、自分の周りの柔道整復師のキャリアしかイメージできず、将来に絶望してしまう人が続出していました。
要は業界のネガティブなイメージだけが、柔道整復師間で、どうしても先行してしまっていました。
またニュースで不正請求などが取り上げられ、世間の風当たりも強くなり、沢山の柔道整復師達が業界から離れていきました。
その中には活躍する柔道整復師達と出会えないまま、諦めてしまった人達も沢山いたのではないでしょうか。
柔道整復師の様々なキャリアに触れ、選択肢があれば、せっかく目指した柔道整復師としての成功を諦めずに済んだのかもしれません。
しかし、今は時代が変わり、SNSなどで様々なキャリアに触れられるようになりました。
そして、時代の変化とともに活躍の場が広がった今、柔道整復師とはどういう仕事なのか再定義する時がきているのではないかと考えています。
僕はこれまでに柔道整復師、鍼灸師、理学療法士と資格を重ね、柔道整復師でありながら客観的に柔道整復師業界をみれる状況であると思っています。
そんな視点から、柔道整復師について考えてみたいと思います。
ここからは完全な妄想であり、できるできないを無視して書いています。
その点をご理解頂き、以下の文章を読んでいただければと思います。
【柔道整復師の現状】
柔道整復師とはご存知かと思いますが、骨折・脱臼・打撲・捻挫・挫傷といった、一部の外傷に対して、健康保険を使って処置や後療法(リハビリ)をすることが許可されている資格です。
柔道整復師は、かつて整形外科が不足していた時代に、そこを補填する役割を担っていました。
しかし、整形外科が充足した今、「整骨院は必要なのか」と考えてしまう人も少なくないのでしょうか。
たしかに、外傷の患者さんは整骨院に来なくなっているという話はよく耳にします。
一部の整骨院を除いて、第一選択は整形外科なのが一般的でしょう。
では柔道整復師は必要ないのでしょうか。
【現代の柔道整復師】
確かに外傷がみれるかどうかは、柔道整復師の主力の武器であることには変わりありません。
しかし、あえて誤解を恐れずに言うと、「外傷の処置＝柔道整復師」ではなくなってきていると思います。
ここで外傷処置や保健請求ができること以外の柔道整復師の強みを挙げてみます。
まず国家資格であること。そして、3年間、解剖学・生理学を一定水準学んでいて、整形外科ベースの医療知識について学んでいること。
この答えを聞いて「なーんだ…」と思うかもしれません。
または、他の資格でもあてはまりそうなので、強みと思っていないかもしれません。
たしかに上に挙げた強みは「基礎」としての要素が強く、これだけでは武器にはなりません。
しかしこの基礎があることは間違いなく強みです。例えばまず、これらを一定水準勉強していないと、知識を拡張できません。
具体的にいうと、専門書や文献を読んで知識を得たり、医療職と共通言語で情報交換できません。
じつは、この基礎を得たいと思っている他職種は沢山います。
つまり、身体のケアに関わる職種のベースとなる資格として一定の価値があると言えます。
【柔道整復師の新たな価値】
上記のような柔道整復師の強みを考えると、
柔道整復師は様々なキャリアの基礎となる資格になり得るのではないでしょうか。
言い換えると、柔道整復師を基礎として他資格を取得することで新たな専門性を付与できるのではないかということです。
ここで仮に柔道整復師と親和性の高い各資格を挙げてみます。
例えば、医師を除くと「外傷」は柔道整復師・AT、「スポーツトレーナー」ではAT、「リハビリや福祉」ではリハ職や看護師・ケアマネージャー、「リラクゼーションやボディケア」ではあマ指師、「慢性疾患」では鍼灸師・あマ指師などが思いつきます。
※上記は各資格の一部の役割を切り取っただけですので、あくまで各職種のうち、柔道整復師との親和性が高い部分としてご理解ください。
なんだ…よくあるダブルライセンスか…と思うかもしれません。
しかし、このダブルライセンスこそが柔道整復師の多様性を生み出したきっかけでもあると思います。
【柔道整復師の資格を再定義する】
ここからは、僕自身の完全な妄想です。
こうなったらいいなという程度の内容ですので、どの立場で言うのかと思うかもしれませんが、ご笑覧下さい。
ここまで考えてきて、柔道整復師の多様性はもはや強みではないかと思っています。
そこで、柔道整復師を「各職種の基礎資格」と再定義してみてはどうでしょうか。
整形ベースの柔道整復師の強みは軸として残し、外傷に特化するのもよし、他の専門性を付加して活躍の場を広げてもよし。
それを業界が公認し、養成校のカリキュラムなどを変更して後押ししてはどうかと思うのです。
そして資格を追加でとる、あるいは一定の実績を認定することで、各種「認定柔道整復師」的な上級資格を作ってはどうでしょう。
何に特化した柔道整復師かも分かり易いですし、何より一定の専門性を保障できます。
例えば、もともと柔道がルーツですし、外傷特化というところからも、スポーツトレーナーとはとても相性がいい。これをATを取得することで、一定の実績とみなし認定柔道整復師(スポーツ)としたりなどです。
しかしここで注意したいのは、理学療法士など他職種と職域を食い合うことは避けたいということです。
なので、柔道整復師としての立場を明確にして、他職種との連携も視野に入れていく必要があるかもしれません。
【まとめ】
最後は随分勝手なことを書いてしまいましたが、これからの柔道整復師は何ができるのかを打ち出す必要があると思います。
何ができるかというと、厳しいですが他職種を上回る特化した何かがないのが現状かと思います。(外傷に特化する場合は別として)
しかし、逆にいうと他職種に並ぶほど、様々な方向に特化した人材がでてきているのも事実です。
これを業界で応援していけば、新たな柔道整復師の方向性が見えてくるかもしれません。
ハリトヒト他職種連携の記事を読んで
https://twitter.com/haritohito/status/1240416503142297601?s=21
先日、上記話題で穴田 夏希先生、建部 陽嗣先生のインタビューがハリトヒト内で公開されました。
今回は元々とても興味がある話題で、また穴田先生の資格が僕と全く一緒なため、どのような視点でお話されるかなど、わくわくしながら読ませて頂きました。
対談では様々な視点で議論され、他職種連携や鍼灸師の立場、病院でのポジション開拓の難しさなど、沢山の貴重なお話に触れることができました。
また、このお二人にインタビューしているさまんささんが鍼灸師としての視点で質問されているのも興味深かったです。
今回は僭越ですが、読ませて頂いた上で自分なりに感じたり、考えたことを簡単にメモとして残します。
Twitter上では、文字数が多過ぎたためブログでのアップにしました。
【読んでみて感じたこと】
対談を読ませて頂いて、様々な提案がありましたが、個人的にはカンファレンスに参加して他職種に認知してもらうというのが、病院内でポジションを開拓するより、鍼灸師にマッチしているように感じました。
【鍼灸が病院とマッチしにくい理由】
それはなぜかというと、鍼灸師は開業を目指される方が多く、家庭医的な相談役の視点の方が多いように思っています。
また慢性疾患に特化している背景もあり、ポジションとして急性期〜回復期ではなく、維持期(生活期)になってくるのかなと考えています。
なぜなら医療が発展した今、維持期以外の分野は他職種におまかせした方がいいのかなと考えています。
維持期以外では、相談役としての鍼灸師の役割を発揮するのは難しいですし、急性期〜回復期では鍼灸はどうしても第一選択にはなりません。
生命を確実に維持して、安全範囲で管理するのは、どうしても医師・看護師中心となります。
ただしそれでも鍼灸師が病院に勤めることで、様々な疾患に触れられますし、難病や癌の末期など特殊な分野を目指したい方は、病院(入院機能がある規模の)に入り込むことは、経験になりそうです。
そこを否定するわけではないことは、ご理解頂ければと思います。
【維持期とは何？維持期でどう活躍の？】
では話を戻して、維持期の分野(訪問や開業など在宅復帰してる患者さん対象の分野)で、鍼灸師がどう医療や福祉に関わっていけばいいかというと、医師よりもまずケアマネージャー(以下CM)に認知してもらうことが重要かもしれません。
CMはそれぞれクライアントを何十名か抱えていて、それぞれに合ったサービスをマッチングする役割を持っています。
クライアントにとって、何が自分に合うのか分からない中での、相談役、窓口になるような職種です。
概ねクライアントさんは、各種サービスを知らないのでCMさんの提案がかなり重要になってきます。
その選択肢の中には、訪問リハビリや訪問看護、訪問介護も含まれるのですが、ここに鍼灸という選択肢を入れてもらえることがまず最初の糸口になるのではないかと考えています。
【CMを窓口に他職種に知ってもらうには】
CMに知ってもらい、仕事をふってもらう。それが地域医療の一端を担うきっかけになり、他職種との連携の糸口になる。
これを実現するには、他職種がそれぞれクライアントの何をサポートしているのか知る必要があり、それを話し合うのが対談でもでてきたカンファレンスかと思います。
そこで、他の職種が何をしているのか知った上で鍼灸師は何ができるのか範囲を提示できれば役割が生まれると思います。
役割が生まれれば、次は病院など医療機関でも受け入れられる糸口がみつかるかもしれません。
【鍼灸師がもてる役割とは】
ここを具体的にするのが、非常に難しいのが現状ではないでしょうか。
個人ではなく、鍼灸全体で何に特化しているのか明確にできればいいのですが、ここで鍼灸師同士の連携も弱いことに気付かされます。
どうしても個人の技術の世界になりがちです。
しかし、そんな中でも痛みの緩和や不定愁訴の緩和など、他職種が何をしていいか分からない、困るようなケースに糸口があるような気がします。
ここは僕ももっと突き詰めて考えて、いつか提案できたらと思います。
【医療全体が削減傾向】
鍼灸師が病院など医療に入り込む難しさとして、タイミングもあります。
時代は、医療費削減で例えば理学療法士でも何してるの？いるの？と他職種に思われてしまうことがあるのが現実です。
つまり必須の医療(医師・看護師)以外は過剰と思われがちです。
患者さんのためになることでも、すべてができる訳じゃないというのが現実で、保険の中で財源が限られた中でやってる上では仕方がないと思います。
現実は医療はサービスではない。
最低限以上はお金がある人は受けられるし、無い人は受けられない部分がどうしてもあります。
無い人に受けさせたけば、その分誰かが負担しないといけない。
このような背景の中で、鍼灸は最低限以上の部分に現状入ってしまうと思います。しかし、それをなるべく最低限の範囲に入れていく。そのためにはまず、介護保険分野という気がしています。
【介護保険分野に入り込むのは難しい？】
とはいえ介護保険分野に入り込むのはハードルが高く感じるのではないでしょうか？むしろ抵抗がある人もいるかもしれません。
それは、分からない世界なので不安だからだと思います。
概要だけでも知ればきっとマッチしていることに賛成して頂ける鍼灸師も多いと思います。
僕自身も理学療法士として関わるまでそんなこと考えもしませんでしたし、まず医療というイメージから脱却できませんでした。
鍼灸師にどうメリットを感じてもらうか、ここも大事ですし、入り込むには介護保険分野や他職種の基礎知識があったほうが安心です。
武器をもってから、戦略的に入り込むのと、何もわからないけど飛び込むのではハードルの高さが違いすぎます。
また、介護保険領域側からしても共通言語がわからなければ、話ができない、話にならないというシビアな面も現実にあります。
それを学ぶ場をつくれれば。
現状、他の資格、例えばCMやPTなどをとって経験したほうが早いかもしれないですが、鍼灸の業界で鍼灸師の視点を含めてそういうものが作れれば…と考えています。
【理学療法士として働いての経験】
理学療法士として、通所リハビリ(デイケア)や訪問リハをしていて、クライアントから鍼灸師のことを耳にすることがあります。
「痛いから、鍼灸院にも通っているのよ。」みたいな感じで、理学療法士がケアしきれない部分に対して、通われていたりします。
ただ、何をしているのか詳細がわからず、連絡もしにくい状況です。
理学療法士としては鍼灸師が現状何をしていて、何を目標としてやっているのか、同じ患者さんに関わる立場として共有したいなと思うことはじつは多々あります。
場合によっては、お互いの説明がバラバラで患者さんを混乱させたり、マイナスになることをやってしまったりするのではないかと不安になったりします。
こういったお互い顔を見ずに存在だけ知っている、マイナスになっていないか不安を感じるという現状を改善するにはカンファレンスでお互い自己紹介することです。
認知しあえば、協力できます。
これをCMにも常に報告していれば、きっとCMにも信頼され、鍼灸師としては仕事をふってもらう機会も増えるような気がします。
【はてなブログ無料版】1年3ヵ月間の運営報告
早いもので、はてなブログを無料版で始めてもうすぐ1年3ヵ月経とうとしています。ここで現在までのアクセス状況と運営についてまとめてみます。
ちなみに３か月目までの運営記録は以下の記事で書いています。↓
4ヵ月目
3ヵ月目では7141PVでしたが、この月で大幅にアクセスを伸ばし「12608PV」となりました。平均400PVでバラつきは少なく多くて500PV台少なくても300PV台です。
この月に何があったかと言うと・・・じつは何もしていません。
私生活が忙しくなり、書いた記事はなんと０記事。Twitterでもほとんど発言していません。
しかし、継続しているうちに検索からの流入が伸びていき、特定の数記事がアクセスを継続して集めるようになりました。検索を意識してタイトルを決めているところもあったので嬉しいです。
5ヵ月目~7ヵ月目
5ヵ月目：12407PV（2記事更新）
6ヵ月目：8069PV（6記事更新）
7ヵ月目：6923PV（3記事更新）
となり、どんどんPVは下がっていきました。
更新は一ヵ月ごとに数記事程度で、その影響でPVが落ちたのかもしれませんが、当ブログが検索流入に依存している傾向があるので、「Googleアルゴリズム」の変化が影響した可能性が高いと思っています。
Googleアルゴリズムとは検索キーワードに対する検索順位を決める基準のことで、不定期に更新されており、その基準は誰にもわからないものだそうです。
ただ、この時期に軒並み医療系のブログが検索順位を落としているとの話が多く見られていたので当ブログもその影響があったと考えられます。
しかし、記事としては歩行の記事を数記事書いて、まとめたり自分が書きたかったテーマで割と濃い内容を書けたのかなと思っています。
8ヵ月目~10ヵ月目
8ヵ月目：9933PV（0記事更新）
9ヵ月目：11405PV（0記事更新）
10ヵ月目：10574PV（0記事更新）
8ヵ月目～10ヵ月目の記事更新はなんと０でした。さぼりすぎました。
私生活での勉強などが重なり（言い訳です）、更新できませんでした。
しかし、Twitterではブログの記事をシェアしたりして、今まででアクセスの多かった記事や、しっかり書いたつもりなのに検索に弱く読まれていない記事などを積極的に紹介しました。
その結果、Twitter上でフォロワーの多い方などにシェアしてもらうことができ、SNSからの流入も少しずつ増えてきました。
といっても、PVの回復は検索からの流入が大半で、結局はGoogleアルゴリズムの変化に影響されています。検索を意識してキーワードを入れてきた記事などは、安定してPVを集めるようになってきました。
やはり自分が以前に調べて、ネット上に欲しい情報が無かったキーワードなどは他の人も検索する傾向にあり、記事にして正解だったなと思います。
結局、他の人が調べて情報を集める手間を省いたり、経験してみないとわからないことを書いてみたり、何かしら価値を生んでいる記事が注目されやすいと思いました。
11ヵ月目~15ヵ月目
11ヵ月目：14091PV（1記事更新）
12ヵ月目：13335PV（1記事更新）
13ヵ月目：11921PV（0記事更新）
14ヵ月目：13376PV（6記事更新）
15ヵ月目：14007PV（0記事更新）
ほとんど更新できてませんね。
こんな感じでも徐々に記事数は増え、76記事までになりました。
毎日検索を稼いでくれる主力記事がいくつかできてきて、安定してPVを稼いでくれています。
また、季節によってニーズが増すような内容の記事はアクセスが伸びました。例えば国家試験前、実習前、免許申請前などにそれぞれのキーワードの検索が伸びました。
表示回数は多いのにアクセスに繋がっていないキーワードなどもありますが、それよりも書きたいものを優先して書いています。
ある程度、記事数があれば更新がさほどなくても、PV数は維持できていますが、無料ブログということと元々PV数が大したことないためだと思われます。
しかし、ある程度PV数が維持されていることは、また記事を更新するモチベーションになります。
ブログ更新はたしかに大変ですが、しばらく放置してもこんな感じで継続できる場合もあるので、とりあえず始めてみてもいいのかもしれません。
ブログやTwitterを通して、様々な人との関わりも得られたりします。
まとめ
最初はproに以降していく予定で進めていましたが、現在緩やかに継続している状況です。
ただ私生活での勉強は進んできたので、まとめてまた記事にしたいなと思っています。
もしいつも読んでくださっている方がいましたら、 今後ともよろしくお願いします。
PV数を通して励みになっています。
気軽にコメント等してくだされば幸いです。
【リスク管理】血圧測定の基本まとめ
リハビリを実施する際、バイタルサインの確認は重要となります。
介入できるかの判断材料にしたり、運動時の負荷量が適切か確認するなど毎日の臨床で必ず測定する場面がでてきます。
今回は自身の勉強のために血圧測定の基本をまとめてみます。
血圧
「血圧」とは動脈圧のことを言います。
臨床では体表から血管を締め付けることで、この動脈圧を確認します。
この動脈圧の最高値を「収縮期血圧」、最低値を「拡張期血圧」といいます。
心臓の収縮期では左心室から血液が拍出されるため一時的に血圧は上がります、それが拡張期では徐々に拍出された血液が減っていき血圧は下がってくることになります。
正常血圧は収縮期血圧130未満、拡張期血圧85未満とされています。
これが収縮期140以上、拡張期90以上では高血圧と呼ばれます。
（2009年高血圧治療ガイドラインより）
学生時代多くの人が勘違いするのが、高血圧の値を超えるとだめだと思い込むことです。
重要なのは日々の血圧の経過を知っておくことと、その安静時の血圧がどの程度リハビリ前・リハビリ中に変動しているかです。
全ての人をこの高血圧の数値に当てはめてもあまり意味がありません。
ただし、高血圧を呈している場合、動脈系の疾患となるリスクや死亡率が高まるという意味では、高リスク群であるため、内科的にはこの基準も重要になります。
血圧を規定する因子
血圧は心拍出量と末梢血管抵抗に影響されます。
式にすれば血圧＝「心拍出量×末梢血管抵抗」です。
この内、収縮期血圧は「心拍出量」に、拡張期血圧は「末梢血管抵抗」に主として影響されます。
血圧の測定法
血圧は基本的には上腕動脈で測定します。
方法としては自動血圧計を使った「機械による血圧測定」と水銀血圧計やアネロイド血圧計に代表されるポンプ操作と聴診器を用いた「一般的な血圧測定」があります。
機械では不整脈など脈が不安定なケースでエラーがでやすく、あくまで目安程度になります。
正確な測定では、必ず一般的な血圧測定を用います。
ただし機械では素早く脈拍も同時に測定できるメリットがあるため、よく用いられています。中には精度の高い機種もあるため、機械も様々な場面で使われています。
使用者は、その特徴をしっかり理解して使用する必要があります。
使用方法はカフといわれる圧をかけるためのチューブを腕に巻き付けて加圧していきまます。そしてそのカフ圧を徐々に下げていくことで測定できます。
この際、上腕動脈から聞こえてくる、コロトコフ音を聴取し聴こえ始めを収縮期血圧、聴こえなくなったところを拡張期血圧とします。
どこまで加圧していけばいいかは、橈骨動脈を予め触診しておき、消失するあたりを目安にします。
数値そのものより変動が大事
脈拍数の管理も同様ですが、数値そのものより安静時に比べてどの程度変動しているかが重要です。
また日々の経過を確認して、通常どの程度なのか把握しておくことで病態の変化に気づくきっかけになります。
ちなみにアンダーソン・土肥の基準では、安静時に収縮期200以上、拡張期120以上では運動を開始せず、運動中に収縮期40以上上昇、拡張期20以上上昇した場合に中止するとされています。
安静時の血圧把握と、運動中の変動の幅を常に管理する必要があります。
また、日本リハビリテーション医学会の基準では安静時の収縮期が200以上に加えて「70以下」の場合が追加されています。拡張期は同様に120以上です。
これらでは運動を開始しないとなっています。
運動時に中止する際の変動幅は同じです。
虚血性心疾患の運動処方（進行基準）では収縮期30以上上昇または20以上低下しないことが挙げられています。
（厚生省「循環器疾患のリハビリテーションに関する研究」班に基づいた進行基準）
運動時の血圧変動
運動時には、静脈還流量増加や交感神経の興奮が起こり、心拍数や心拍出量が増加します。そのため収縮期血圧は増加していきます。
それに対して、末梢の組織は多くの酸素を必要とするため、それを運ぶ血液をより流しやすくします。つまり血管は拡張し、血管抵抗は下がります。
なので、拡張期血圧はそれほど増加しないかあるいは少し下がるのが通常です。
ATポイントを超えるような負荷でなければ、数分運動を継続していれば拡張期血圧はむしろ下がるケースがあります。
この血管拡張に対して、身体は心拍出量を高めて血圧を維持しようとしますが、廃用や脱水、心機能の問題などがあるとそれができません。（あるいは自律神経や内分泌障害などによる血管コントロール能が落ちている場合も血圧維持に影響してきます。）
そのため血圧が下がるということが起きてきます。
高齢者の高血圧のリスク
臨床では「高血圧症」と診断されている患者さんに多く出会います。
このような場合どのようなリスクがあるのでしょうか。
高齢者では、加齢に伴う動脈硬化などにより血圧調整機構や自律神経の機能低下がみられることがあり一般的に「血圧変動」が起こりやすいと言われています。
そこに臥床期間が長いケースでは廃用症候群が加わりより変動が大きくなっている場合もあります。
高齢者では年齢と日中臥床時間から血圧変動のリスクを理解して、リハビリを進めていかないといけません。
また、体位変換時の起立性低血圧なども転倒リスクにつながるため、心肺の負荷だけでなく転倒にも注意しておきましょう。
脈圧と平均血圧とは？
「脈圧」とはその名のとおり、脈の触れる強さです。
脈圧の値が大きいければ脈は強く触れ、小さければ弱く触れます。
この脈の大きさが大小交互に変動することを「交互脈」といいます。
また、脈圧は「平均血圧」の算出時にも使用されます。
これは心拍動１周期中の動脈圧の変動の平均を表しています。
おおよその平均血圧を知りたい場合有用になります。
脈拍により大まかな血圧を知る
脈拍は心臓の心拍が末梢に届いたことにより、蝕知できます。
このことを利用して、どの血管で脈を触れていればおおよそどの程度血圧が保たれているか知ることができます。
ただし、通常では脈拍を触知できる血管間で差はないため、血圧低下をきたした緊急時での方法になります。
総頚動脈で触れるのは60mmHg以上
大腿動脈で触れるのは70mmHg以上
橈骨動脈で触れるのは80mmHg以上
と言われています。
つまり橈骨動脈で脈が触れなくなった時点で、80mmHgを下回っている可能性があり、リハビリを開始できない可能性があるということです。また、急にこのような事態に陥った場合は、Drに必ず報告しなければいけません。
自動血圧計でエラーが出る場合は必ず、聴診器にて正確な値を測定し直してておきましょう。
前負荷と後負荷
心臓と血流の関係を、考えるとき前負荷・後負荷という考え方があります。この負荷は血圧と密接に関係するため知っておく必要があります。
静脈から心臓に戻ってくる血液量を「前負荷」といいます。Frank-staringの法則でも有名ですが、戻ってくる静脈量は心臓を引き伸ばす量に比例し、心筋が伸ばされるほど強く収縮できるます。
心臓の問題がないのに血圧が下がりやすい場合、あるいは運動時にも血圧が下がる場合には前負荷の問題がないか考える必要があります。
前負荷の変化には、脱水などで血液量自体が減っている場合や、筋ポンプ・腹圧低下や血管収縮能の低下により静脈が十分戻ってこない場合、または心臓自体の問題（不整脈や弁、右室機能低下などにより左室に十分血液が送れない）などが関係してきます。
心臓の問題がない場合は、廃用による影響が疑う必要があることを知っておくと、理解が深まります。
上記に対して、心臓の出口（左心室）から先の抵抗を「後負荷」と言います。前負荷がどれだけ戻ってこれるかなのに対して、後負荷はどれだけ出せるかになります。
後負荷は、血圧が高い状態と関係が深くなります。なぜなら、血管の抵抗が高いということは血圧が高い状態を指すからです。
これは血管の拡張機能の低下した場合や自律神経や内分泌性による血圧コントロールが低下している場合、そして動脈硬化などによる血管の硬化がある場合、または心臓自体の問題（心筋の肥厚や弁の狭窄）などが関係してきます。
後負荷では心臓の問題に加えて、血管自体の問題を疑う必要があります。
特に高齢者では上述したように、血管の硬化やコントロールがうまくいっていないケースが多く、高血圧を呈することがよくあります。
（自律神経に問題がでてくるケースは、例えばパーキンソン病や糖尿病など）
まとめ
今回は血圧測定の基本についてまとめてみました。
血圧の測定では、変動を観察することが重要で、その変動が危険なものかどうかをある程度判断していく必要があります。
リハ職には、運動負荷による変動をDrや看護師に報告し、適切な負荷量を設定していくことが求められます。
生理学的なことは難しいですが、安全にリハを実施していくため、今後もリスク管理の理解を深めていきます。
国家試験に頻出！楕円関節（顆状関節）まとめ
関節と一口にいってもじつは部位によって様々な形を持っています。
解剖学の初歩として、この関節の形を大まかにグループ分けした「関節の形による分類」が有名です。
今回はその中でも、国家試験でも問われやすい楕円関節（顆状関節）についてまとめてみます。
楕円関節＝顆状関節
楕円関節と顆状関節はじつは同じです。
しかしどちらもよく使われるために、かなり混乱します。
まずはこの２つの名前が同じものだという事を頭に入れましょう。
どんな形の関節？
形のイメージは「楕円関節」という名称がよく表していると思います。
球関節のように球体ではなく、楕円なのです。
球関節が野球のボールとしたら、楕円関節はラグビーボールのように少し長く細い形に崩れた感じです。
球関節と言えば肩関節が有名ですが、楕円関節で有名なのは橈骨手根関節です。
この手根とは舟状骨や月状骨のことで、これらが橈骨の関節窩の上を滑走します。そしてこれらの手根骨の関節面は細長い円形です。
では顆状関節とはどういうことなのでしょうか？
「顆」という言葉は、骨の突起（特に丸い突起）によく使われます。
肘関節周囲の内側上顆や外側上顆が有名です。
その丸い突起に近い形状ということから顆状関節とも表現されます。
２軸性関節
細長い丸い円形の関節であるため、縦に長く動けますが、横には短い距離しか動けない特徴があります。そのため、球関節よりやや自由度が劣る（あるいは安定しているとも言えますが）ため2軸の動きが可能となります。
楕円関節（顆状関節）は2軸性関節です。また運動自由度２となります。
どんな関節がこの形になってるの？
楕円関節（顆状関節）が国家試験などでよく問われるのは、有名な関節が数多く含まれるからです。以下に紹介していきます。
①環椎後頭関節
・・・第一頸椎と後頭骨の間の関節です。
②橈骨手根関節
・・・先ほど紹介しました。手関節と言えばこの関節になるので、よく問われます。
③手根中央関節内側部
・・・手根骨の間の関節です。ちなみに手根中央関節外側部は平面関節です。
④中手指節間関節
・・・MP関節のことです。これもよく問われます。
⑤距骨下関節
・・・いわゆる足関節です。肩・肘・手関節、股・膝・足関節といったメジャーな場所はやはり問われやすい傾向にあります。
⑥顎関節
ここは関節円板をもっているという特徴があり、よく問われやすいです。
まとめ
今回は楕円関節（顆状関節）についてまとめてみました。
多くの有名な関節が、この形状となっているため優先的に覚えることをおすすめします。
関節の形による分類を総まとめした記事です。よければ一緒に読んでみてください。
【リハビリ】代謝とは？運動負荷の理解で重要な嫌気性代謝と好気性代謝まとめ
「代謝」ってよく聞く言葉ですが、リハビリではどのような場面で関わってくるのでしょうか。
今回は運動時の代謝について、整理してみます。
代謝とは？
代謝とは新陳代謝の略称で、要は「エネルギー」とそれに代わる「物質」の等価交換です。
この代謝は大まかに「異化」と「同化」に分けられます。
「異化」とは物質を分解してエネルギーを得ることです。
（物質→エネルギー）
「同化」とはエネルギーを消費して物質を得ることです。
（エネルギー→物質）
このエネルギーと物質間の変換サイクルを「代謝」と言います。
代謝はどこで行われるの？
代謝は主に「細胞内」で行われます。
つまり細胞で起こる物質とエネルギーの交換を「代謝」と表しています。
ではこの物質とは具体的に何のことでしょう？
これは糖や脂肪といった「栄養」と「酸素」です。これらは血液を介して細胞に運ばれてきます。
ヒトではこれらの物質を分解して、「ATP（アデノシン三リン酸）」というエネルギーを得ます。
このエネルギーがあることにより運動を行うことができます。
例えば骨格筋では筋細胞でこの代謝が行われることにより、筋収縮を起こすことができます。
嫌気性代謝と好気性代謝とは？
ここまで、代謝でエネルギーを作るには材料となる栄養と酸素が必要であることをまとめました。
この「酸素」を使っての代謝を「好気性代謝」、「栄養」を使っての代謝を「嫌気性代謝」と言います。
言い換えれば嫌気性代謝とは酸素が不足している状態で、ATPを作る状況を言います。
それに対して、好気性代謝は嫌気性代謝により得られた物質も利用するため、栄養と酸素がある状況でしか行えません。
しかし、非常に効率のいい代謝であるという特徴があります。
この二つは、運動では有酸素運動、無酸素運動という言葉で表現されていたりします。
嫌気性代謝と好気性代謝は行われる場所も違う
嫌気性代謝は細胞内の「細胞質」というところで行われ、「解糖系」という代謝経路を経ます。
それに対して、好気性代謝では、細胞内の「ミトコンドリア」というところで行われます。また、代謝経路としてはTCA回路（クエン酸回路）→電子伝達系→酸化的リン酸化という流れを経ます。
嫌気性代謝は、その名のとおり糖を使ってすぐにエネルギー（ATP)を作れますが、たった２個のATPしか得れません。
それに対して好気性代謝は時間はかかるものの30～32個のATPを得ることができます。
ただし、嫌気性代謝（解糖系）で副産物として得られる「ピルビン酸」と血液により運ばれてくる「酸素」が必要になり、最低2~3分の時間がかかると言われています。
運動をするとどのような代謝が起こるの？
では具体的に、運動時にはどのような流れで代謝が起こってくるのでしょうか。
まず短時間の運動では、最初に嫌気性代謝（解糖系）が起こり、糖質を消費してATPを作ります。
それが2～3分休憩なく続けば、徐々に好気性代謝（TCA回路～酸化的リン酸化）が起こり始め効率よくATPを作り続けられます。
しかし、これには酸素が十分に供給されている必要があります。
つまり運動負荷上がり、酸素不足に陥れば好気性代謝が追い付かなくなってきて、嫌気性代謝が主体となってきます。
この好気性代謝主体から嫌気性代謝主体に切り替わるポイントを「ATポイント（嫌気性代謝閾値）」といいます。
ATポイントを超えると、息切れが始まり、筋の疲労感も起こってきます。そして、好気性代謝で使われるはずだったピルビン酸が余ってきてそれが乳酸に変わります。
この乳酸の蓄積により身体のphがアシドーシスに傾くため息切れや、筋疲労が起きると言われています。
このATポイントを超えない運動が、いわゆる有酸素運動ということになります。
高齢者ではどうなるの？
つまり代謝の能力はすなわち体力ということになります。
ATポイントが高い人ほど、余裕で運動を続けれるわけですから要は体力があるということになります。
では高齢者ではどうでしょうか？
高齢者では多くが活動不足となり運動不足です。こうなるとミトコンドリアの量自体が減ってしまいます。そのため酸素の量が十分でも、処理するミトコンドリアが足りないということになります。
なので体力が若年者より低くなってしまうことが多いです。
それに加えて、心肺機能の低下があり、血流が酸素を運ぶ力も低下しています。
また、これらの特徴は臥床期間が長い廃用の進んだ人ではより顕著となります。
さらに心疾患があれば、心機能が低下し酸素を運ぶ力は落ちますし、呼吸器疾患では酸素を対外から取り入れる力そのものが落ちてより状況は厳しくなります。
そのため、高齢者で廃用や疾患の既往のある患者さんでは運動を処方する上で、バイタルサインの管理がとても重要になってきます。
低栄養のリスク
また、酸素だけでなく栄養が少ない場合も問題が起こります。
低栄養が持続すると、肝臓や筋肉に貯蔵されるグリコーゲン(糖)が枯渇します。
この結果、嫌気性代謝において必要な糖が不足します。
また、この状態で運動を実施すると、無理にエネルギーを作るために、筋などのタンパク質を分解して糖を作る必要がでてきます。(糖新生)
そうなると運動をしているのに、筋肉が痩せていくことになります。
酸素だけでなく、栄養の不足がある場合には、負荷量に特に注意しなければいけません。
まとめ
リハビリでは運動の負荷量調節は非常に重要となってきます。
その際、代謝を理解しておくことはより深く状況を理解することにつながります。
実際の臨床では血圧・脈拍やSpo2といったバイタルサインで管理することになりますが、これが基準を超えているかだけでなく、著明な変化を表したときにどのようなリスクがあるのか理解していくことが大切だと考えています。
非常に理解が難しいですが、今後も勉強を続けていきます。
【リスク管理】脈拍測定の基本まとめ
リハビリを実施する際、バイタルサインの確認は重要になります。
介入できるかどうかの判断材料にしたり、運動時の負荷量が適切か確認するなど毎日の臨床で必ず測定する場面が出てきます。
しかし、測定した数値から心肺の状況を判断することはなかなか難しいです。
今回は自身の勉強のために脈拍測定の基本をまとめてみます。
脈拍（脈拍数）
脈拍数（あるいは心拍数）とは「一分間の拍動数」を指します。
成人の安静時脈拍数は60~100/分(bpm)で、これが正常値になります。
これが60以下になると「徐脈」、100以上になると「頻脈」と呼ばれます。
脈拍の測定法
脈拍は橈骨動脈に触れ、１分間測定して何回拍動したかを記録します。
簡易に15秒で測り4倍したり、30秒で測り2倍したりすることもあります。
ただし不整脈があるケースでは1分間で測定することが望ましいとされています。
数値そのものより変動が大事
血圧も同様ですが、数値そのものより安静時に比べてどの程度変動しているかが重要です。
また日々の経過を確認して、通常どの程度か把握しておくことで病態の変化に気づくきっかけになります。
ちなみにアンダーソン・土肥の基準では安静時脈拍120/分以上ではリハを実施せず、運動中140/分以上を超えれば運動を中止するとなっています。
運動中の120/分以上は回復を待って再開になっています。
さらに日本リハビリテーション医学会の基準では安静時脈拍40/分以下では積極的にリハビリを行わないという項目も追加されています。
虚血性心疾患の運動処方（進行基準）では120/分以上または40/分以上増加しないことが挙げられています。
（厚生省「循環器疾患のリハビリテーションに関する研究」班に基づいた進行基準）
この辺は知っておいて損はないと思いますが、実際の臨床では患者さん個人で管理する数値が違い、医師に相談しながら進めるケースが多いと思います。
そのため、これらの基準に当てはめるということよりも普段の数値の把握とそこからの変動を観察しておくことが重要となってきます。
脈拍数と心拍数の違い
「脈拍数」は橈骨動脈などの末梢血管の拍動数であり、「心拍数」は心臓そのものの拍動数となります。（心拍数はモニター心電図や聴診器で測る必要があります。）
つまりセラピストが臨床で測定しているのは脈拍（脈拍数）ということになります。
カルテに記載する時は脈拍数（pulse rate)、心拍数（heart rate）のためPR、HRなどと書かれる場合があります。また看護師によってはレートと表現されたりします。
この心拍数と脈拍数に差がある（脈拍数が少ない）ことを「脈拍欠損」といいます。
これは例えば心電図での心拍数の数値と自分が測った橈骨動脈での数値に差がある場合などです。
これは心臓が拍動しているにも関わらず、有効な血流を末梢の血管に送れていない状態で、いわゆる空うちしていることを指します。
この空うちの数は心拍数と脈拍数の差分の数になります。
これにより心機能の低下を知ることができます。
末梢に血流を送れてないという意味で、徐脈に近い状態になります。
また、脈拍欠損を最も起こしやすい不整脈として心房細動が挙げられています。
交互脈
これは強い脈拍と弱い脈拍が交互に起こる場合を言います。
弱い方の脈拍は触れにくく、結果的に脈拍数は下がってしまいます。
結果的に心拍数と脈拍数に差ができてしまい脈拍欠損となることがあります。
交互脈の特徴としては、強い脈拍がある程度あるために、血圧は保たれている場合があるということです。
血圧が正常でも、脈拍に注意する必要があります。
どのように心拍数を管理するの？
上記のような特徴を知っておいた上で実際どこまでの脈拍数変動を許容するかという所なのですが、医師に相談しつつリハ職としても基準を持っておく必要がります。
そこで目標心拍数の計算が必要になってきます。
いわゆるkarvonenの式を使います。
まず計算を行う前に準備しておく必要があるのは「最大心拍数」と「安静時心拍数」です。
安静時心拍数は患者さんを測定すれば容易に調べられますが、最大心拍数はなかなか測定が難しいケースも多いのではないでしょうか。
なぜなら高齢の患者さんをそこまで追い込む必要があるからです。
最大心拍数とは運動の負荷量を増加させてもそれ以上増加しない心拍数を言い、洞結節の刺激頻度の限界を表します。
また測定するにもCP-Xなどの負荷試験の設備がなければ困難です。
そこで簡便な式による予測最大心拍数を算出します。
これは「220-年齢」の式に当てはめて計算します。
これをもとにkarvonenの式で目標心拍数を出していきます。
karvonenの式(目標心拍数)＝「（最大心拍数－安静時心拍数）×k＋安静時心拍数」です。
このkとは運動強度のことで、低心機能では0.3~0.5、通常心機能では0.6と言われていますが、患者さんに合わせて選びます。
文献により異なりますが、例えば生活習慣病などの因子を持つ人では0.2~0.4が妥当との報告もあり、症例に合わせて文献を調べる必要があります。
不整脈の場合は自動血圧計ではエラーがでやすい
不整脈とは心房細動や期外収縮などに代表されるもので、その名の通り脈が不整にになります。こうなると一定のリズムではなくなるため、自動血圧計ではエラーが出やすくなります。
そのため徒手的に1分間かけて計測する必要があります。
これら不整脈のうち心室頻拍（VT）や心室細動（VF)は心臓の収縮が早すぎて空うち状態になり有効な脈が生じません。
また徐脈も危険な不整脈であり、逆に次の心臓の収縮までが遅いため血液が末梢に送れず、脈拍数が減ってしまいます。
これらのリスクがある人は心電図が装着されているケースがほとんどですが、何らかの原因で橈骨動脈の脈拍数があまりに減っている場合には注意が必要です。
また不整脈に限らず、運動後に脈拍が弱くなるようなケースでは、血圧低下と同じく負荷量が過多になっているケースがあるので注意が必要です。
まとめ
今回は大まかにですが脈拍測定についてまとめてみました。
自分の勉強のためですが、参考になれば幸いです。
リスク管理は難しいですが、今後も理解を深めていきたいと思います。
