聴診 初級編:肺のささやきに耳を傾ける
肺胞呼吸音を聴き分けろ!
聴診で一番大事なのは,気管支呼吸音と肺胞呼吸音を理解し聴診すること.
気管支呼吸音は呼気が大きく聞こえる.肺胞呼吸音は吸気が大きく聞こえる.
ここが大事!気管支の近く以外で気管支呼吸音が聞こえたとしても異常呼吸音! 音が聞こえても換気できてないんだ.
肺胞呼吸音が聞こえて,さらに聴診部位が吸気と共に拡張する事を確認するんだ.
拡張しなければ聴診部位の換気が低下・減弱していると思ってよい.
最悪は吸気時に肋間が陥没~胸郭が引き込まれる.これは聴診部位に無気肺があるかも?と考えろ!
左右の違いが分かる男か!
聴診は前胸部から背部へと進める.聴診は己の字のように左右の音を聴き比べる.左右の同じ高さ,気管支からの距離で行う.
気管支に近ければ気管支呼吸音が聞こえ,離れるほど肺胞呼吸音が聴取される.
聴診するときは深呼吸を促しながらやると背中の音も聞きやすい.大きく吸うことでラ音も聴取しやすい.大きく吸ってもらってくれ.
ラ音を聞き分けろ!
あとは変な音(ラ音)がするかどうかだ.
ラ音は大きく4種類.高音・低音,連続・断続の組み合わせだ.それが吸気に聞こえるのか,呼気で聞こえるのかを評価してくれ.
吸気は風船(肺胞)が広がる音だ.肺炎等で炎症が起きると,紙風船が膨らむようにパリパリ・チリチリとした断続性ラ音が聞こえる.
間質性肺炎でよく聞こえるのが吸気時のチリチリ(高音性連続性ラ音)だ.
肺がうっ血したり胸水が増えてウエットになるとバリバリ・ブチブチなど重い音に変化する.心不全の悪化も聴診からわかるんだ.
呼気に聞こえる音で大事なのはコロコロ・ゴロゴロといった断続性ラ音だ.これは痰の音だ.しっかり排痰してくれ.
もう一つはヒューヒュー・ゼーゼー等の連続性ラ音だ.
呼気の高音性連続性ラ音(ヒューヒューピーピー)は末梢(細い)の気管支狭搾を意味している.COPDなどの閉塞性肺疾患や,肺炎・気管支炎で聞こえる.わざと強めに呼気を促すと,COPDなどの閉塞性肺疾患では狭搾音が聞けるんで試してみるとよい.
安静呼気時にゼーゼーと喘鳴がすれば,心不全か肺炎・COPDの増悪時だから基本安静だ.
吸気の狭搾音(ゴーゴー,ゼーゼー)は中枢(太い)気道の閉塞だ.喘息や肺うっ血などで聴診されるぞ.息吸ってるのに狭搾音がするって事はかなり重症だ.肺も気管支も広がっていくのに狭搾するってことだから.
吸気も呼気もゴロゴロ・ブチブチ聞こえたら痰詰まりだ!音が聞こえなくなるまでしっかり排痰してくれ.
ゴロゴロ聞こえた時の一番の注意点
喉に分泌物がたまってゴロゴロしてる場合,この喉の音が気管に響いて全肺野でゴロゴロ聞こえるぞ!
意識レベル低かったり,嚥下機能低下して唾液がや痰が喉に貯まっていたら,その音と,肺の音が混じって聞こえるんだ.これを聞き分けるにはスペシャルな耳が必要だ.
どこで聞いても同じゴロゴロした音が聞こえる時は喉を疑ってくれ.
ほんとに痰だらけの場合は呼吸介助すると手にゴロゴロと響いてくるぞ.これはラトリングって言われてるやつで,しっかり排痰してくれのサインだ.
聴診を極めると,病態把握やリスク管理の味方になるぞ!
聴診する前には病態を把握してレントゲンを見てから聴くんだ!
どんな音がするか想像してから聴く→聴いたあとレントゲンを見るを繰り返す事が大事だ!
健常人の呼吸音をしっかり理解したら,どんどん患者さんを聴診してくれ!多くのヒントを見つける事ができるぞ.
聴診器の種類
おすすめは?
男は黙ってマスターカーディオロジーブラックエディション!
・これで肺のささやきを理解できるだろう!
窒息しそう ~挿管人工呼吸器管理 リハビリ中にコードブルー?~
術後の抜管困難
IPベース,肝機能低下,Ope後に意識レベル低下,心不全で抜管困難,痰が多くVAP予防,排痰で介入してました.
SIMV+PCモード PEEP10,PC12,Fio2 45%
吸引すると白色痰が奥から多く引ける.人口鼻管理ですが加湿はできており,痰は柔かい感じでした.
ただ奥まで吸引チューブが入りにくい印象,咳嗽反射あり吸引可能でした.
レントゲン確認するとチューブ固定がやや浅めでしたが,抜けそうってほどでもなし.
可能なら1~2センチ入れてもいいかな?ってぐらい.
鼻腔咽頭から唾液多量で垂れ込みもあり,早く抜管したいなって感じ.
排痰で介入,テープ固定しっかりしてあり.一応固定は浅めなんで抜去には十分注意して介入.
ドレナージ後に吸引,漿液性の白色痰と,糊のような白色痰も引ける.
固い痰と唾液の垂れ込みのまざった感じ?を吸引.
やはり奥まで数センチ入りにくい.粘膜傷つけても嫌なんでほどほど吸引した所で終了.
チューブ抜いてくるとゴー,ゴロゴロって響く.固い痰が引っ掛かったかチューブ詰まって狭搾??
一旦呼吸器装着し確認.
換気量50~100mlでハクハク!!
グラフィックからも気道狭搾所見,胸郭拡張弱い・・・
窒息だ~!!っと心の叫び
すぐにBVM取り出し換気開始,押すとひかかった感じでゴーゴーと100ml程度入り難い.
痰図まりにしては固い,チューブ抜けかけ??浅くて先あたり??
どっちにしろ窒息するリスク大?
最悪チューブ抜けててBVMにマスクつけて換気補助かも???
リハビリ中にコードブルーか???
すぐに「看護師さーんすぐ来て!」って叫ぶと若い看護師さん来てくれました.「窒息しそうなんで吸引おねがいします」
吸引するもうまく引けない.再度BVMで換気開始,Spo2 92%,酸素接続なく「酸素チューブお願いします!」
再度看護師さんチューブ取ってきてBVMに接続
換気を看護師さんに交代.私が吸引へ,奥からブチブチブチ~ゴーゴーってなかなか引けない.
痰だけでこんなに喘鳴する??やっぱ先あたりか声帯近くまでぬけてきてる???なんて思いながら焦る・・・
若い看護師さんゆっくり軽くバック揉んでる.
「固くない?」問いかけに「少し固いですね.酸素いいですよ」
冷静?? いやわかってないぞ(>_<)
少しじゃねーよ,やばいぞ,まじ卍 って心の声届かず
いやいや,バック押しても入ってないのにあまり気づいてない様子
BVMを交代し「上の人呼んできて!」っていったらちょっとイラついたかもですが,呼んできてくれました.
経験豊富な看護師さん登場!
「窒息しそう!」の一言で状況把握,吸引チューブを若い看護師さんから素手でとり吸引へ.
何度か二人で吸引・バック換気すると粘調な血痰が中等量ひけて,バック換気ができるようになる.
窒息状態は改善するも,まだゴーゴーと狭搾音は継続.
呼吸器装着しネブライザーで加湿をする事に.
Drに報告,「リークないから抜けかけてないよ」ってリークしてたらほんとに再挿管じゃん!って思いつつ・・・
その後の加湿・吸引と挿管チューブ調整で狭窄音は消失へ.
コードブルーにならずにほっとしてました.
若い看護師さんとギスギス!
午後に気切呼吸器管理中のARDS患者さんの所へ.
午前中,腹臥位Vital問題なく実施可能であり
「うつ伏せしようと思います」って言ったら
「今無理です!!」って切れられた(T_T)
「何か処置とかありますか?」って聞いたら「今忙しい」って・・・
「リハしてもいいの?」ってきいたら
「一人でできるんですか?」ってキレキレで喧嘩売られました(T_T)
ちょうどDrがきて処置しますってことで撤退.
窒息事件のときの扱いに怒ってるみたいでした・・・
正直,言葉使いに配慮する余裕もなかったし・・・
看護師さんに喧嘩売られるのは10年ぶりの大アクシデントです.
準備中
分かりやすい呼吸リハビリを目指して、資料作成中です。今しばらくお待ち下さいm(__)m