とある内科医の病棟マニュアル

とある内科医の病棟マニュアル

呼吸器内科医が日常診療の考え方を綴る備忘録

めまい・ふらつき

スポンサーリンク

 

 

オーバービュー

 

鑑別

「頭」か「耳」か「前失神」か

中枢性 脳梗塞・出血、脳幹梗塞、脳腫瘍、CPPV(中枢性発作性頭位めまい症:脳卒中多発性硬化症などが原因となる)、TIA、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症
末梢性 BPPV(良性発作性頭位めまい症)、メニエール病、前庭神経炎、前庭性片頭痛、外リンパ瘻、聴神経腫瘍
前失神 失神(意識消失)の項を参照
その他 PPPD(機能性、心因性、薬剤性、パーキンソン病、末梢神経障害、Wernicke脳症、亜急性連合性脊髄変性症、多発性硬化症やその他の変性疾患、複合型感覚障害、自律神経障害、更年期障害心因性、頸性めまい、Bow Hunter症候群、鎖骨下動脈盗血症候群

※薬剤性:ゲンタマイシン、ミノマイシン、降圧薬、睡眠導入剤、抗てんかん薬、抗うつ薬など

 

Red Flag sign

はなほじ おしず

:高齢者のじめての発作

:難聴

:歩行障害(歩けないめまいは入院で経過観察すべし!

:2分以上するめまい

:嘔吐

神経症状(複視、脱力、小脳失調)

:頭痛、随伴症状

 

Timing and Trigger

✅持続的、安静にしても改善しない ⇒ AVSとして対応

✅間欠的、安静にすると良くなる ⇒ EVSとして対応(トリガーあり:t-EVS、トリガーがなく再発性:s-EVS)

 

※めまいは一般的に動くと悪くなる(気分不良は持続する)。そのため安静で症状が改善するかどうかで「AVS」か「EVS」かを判別する。

※トリガー:頭位変換や重力に逆らった体位(座位や立位など)

※以前にも同様の症状を起こしたことがある場合には、s-EVSが考えやすい。

 

 

診断アルゴリズム

 

検査

Red Flag signがある場合は頭部CT・頭部MRI脳卒中の精査)

神経脱落症状の有無(脳?)の評価

歩けないめまいは入院で経過観察とする
MRIは早期の小脳梗塞を2割程度見逃す可能性がある! ⇒ 入院後数日後にMRIを再検する。

✅蝸牛症状の有無の評価:認めれば耳鼻科疾患の可能性が高いメニエール病や前庭性片頭痛など)。稀に聴神経腫瘍や耳鼻科疾患以外の疾患(AICA領域の脳梗塞、血管炎、Cogan症候群など)

眼振はあるか?
ボールペンの先を見るように指示し、上下左右の方向で確認する。

  • 注視誘発性、上下方向眼振 ⇒ 中枢性の可能性

✅症状による鑑別 ⇒ AVSか?EVSか?

✅血算、生化、血糖(低血糖の除外)、凝固(D-dimer)、電解質(Na、K、Cl、Ca、Mg、P)、必要ならビタミンB1ビタミンB12、TSH、FT4など提出。

✅心原性のめまい ⇒ 心電図、胸部X線、心エコー

✅めまいや失神をきたす薬剤の確認。

✅失神の鑑別(こちらを参照)

被疑薬の変更・中止

✅筋力低下によるふらつきが疑われる場合はこちらを参照

✅慢性・持続性のめまい症・ふらつきはPPPD、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症パーキンソン病による平衡障害、末梢神経障害や神経節・脊髄後索の障害に伴う深部感覚障害(位置覚・振動覚・関節覚⬇)、複合型感覚障害、自律神経障害(tilt試験やCVR-Rの評価)、頭蓋内病変(脳腫瘍や変性疾患)を考慮する ⇒ 脳・脊髄のCT/MRI神経内科コンサルト

✅必要なら耳鼻咽喉科脳神経外科コンサルト

身体診察に自信があるなら下記を施行する。

✅BPPVの診断と治療

・後半規管型BPPV:Dix-Hallpike test ⇒ Epley法

・水平半規管型BPPV:Supine roll test ⇒ Gufoni法

✅中枢性AVSと末梢性AVSの鑑別

HINTS plus

(Head Impulse Test陽性, Nystagmusなし, Test of Skew deviationなし, 聴覚障害なし)

⇒すべて満たす場合は中枢性は否定的。

 

f:id:kodomonotsukai:20211220004047p:plain

 

HINTS plus

Head Impulse Test

figure2

引用文献:Ayush Chawla, et al; Indian Hournal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 70, 498-504, 2018.

 

①まっすぐ見続けてもらう(検者の鼻を見るように指示する)

volume

②顔を傾けたときに、視線がずれる場合に陽性と判断する(前庭機能の異常=末梢性

 

Nystagmus(方向交代性眼振

注視させる方向で眼振の方向が変化する場合は中枢性を示唆。

前庭神経炎の場合は健側向きの方向固定性水平性または水平・回旋混合型眼振

 

Test of Skew deviation(斜偏位)

眼球偏位がある場合は中枢性を示唆。

 

 

BPPVの診断と治療

後半規管型BPPVの診断と治療

診断:Dix-Hallpike test

(引用文献:HERBERT L, et al: Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.)

 

以下の順番で右後半規管型BPPVの診断を行う。(左の診断は逆で行う)

①頭部を45度右回旋させる。(左後半規管型の場合は左回旋)

②そのまま仰向けに寝かせる。頭部は懸垂位にする。

③数秒の潜時の後に右耳方向への回旋性の眼振(検者から見て反時計方向回転)が出現したら、右側の後半規管型BPPVの診断となる。

※左後半規管型の場合は左耳方向に回旋性眼振が出現する。

④座位に戻すと逆方向の眼振が出る。

 

治療:Epley法

f:id:kodomonotsukai:20211128165317p:plain

f:id:kodomonotsukai:20211128165352p:plain

引用文献:HERBERT L, et al: Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.

 

右後半規管型BPPVと診断された場合(左の場合は逆で行ってください)

Dix-Hallpike test終了後に続けて治療を行うことができる。

①頭部を懸垂位のまま左に90度回旋させる(めまいが落ち着くまで30秒程固定する)

②次に体幹を左側臥位とする。顔は地面の方を向くように指示する(めまいが落ち着くまで30秒程度固定する)

③座位になる。

 

水平半規管型BPPVの診断と治療

診断:Supine roll test

Diagrammatic views of the supine roll test. (1) The patient in the starting neutral position. The patient's head is turned rapidly to the right side (2) to examine for characteristic nystagmus. The head is returned to the faceup position (1), allowing all nystagmus to subside, and then turned rapidly to the left side (3) to examine once again for nystagmus. Adapted and reproduced with permission from Fife et al. 62 © 2008 Barrow Neurological Institute, Phoenix, Arizona. 

引用文献:Neil Bhattacharyya, et al: Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2017 Mar 156:S1-S47

 

①仰臥位になる。

②顔を真横に傾ける。右と左の両方とも確認する ⇒ 眼振の向きが変わるなら水平半規管型BPPVの診断となる。

③左右確認し、眼振が強い方が患側

・地面方向に眼振が出ている場合 ⇒ 向地性眼振

・天井向きの眼振が出ている場合 ⇒ 背地性眼振 

眼振の向きが分かりにくい場合は座位前屈30度で確認すると分かりやすい。

 

治療:Gufoni法

f:id:kodomonotsukai:20211128173120p:plain

引用文献:Neil Bhattacharyya, et al: Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2017 Mar 156:S1-S47

 

①まずは健側の方に側臥位となる(2分程度固定する)

②次に顔を45度回旋させる。
向地性眼振の場合は地面方向背地性眼振の場合は天井向きに回旋させ、2分程度固定する。

③座位になる。

 

対症療法

救急外来の治療

①+(②or③)で治療する

プリンペラン1A iv

②アタラックスP 1A+生食100mlをdiv

③メイロン1A iv など

内服処方

①~③をすべて処方し、耳鼻科外来受診を指示する。

①ベタヒスチンメシル(メリスロン)12mg 3錠分3 毎食後

セファドール25mg 3錠分3 毎食後

ナウゼリン5mg 3錠分3 毎食後

 

 

ランキングに参加中

読んでいただき感謝申し上げます。

クリックして投票いただけると励みになります!

ブログランキング・にほんブログ村へ

にほんブログ村


人気ブログランキング