オーバービュー
鑑別
「頭」か「耳」か「前失神」か
※薬剤性:ゲンタマイシン、ミノマイシン、降圧薬、睡眠導入剤、抗てんかん薬、抗うつ薬など
Red Flag sign
「 はなほじ おしず 」
は:高齢者のはじめての発作
な:難聴
ほ:歩行障害(歩けないめまいは入院で経過観察すべし!)
じ:2分以上持続するめまい
お:嘔吐
し:神経症状(複視、脱力、小脳失調)
ず:頭痛、随伴症状
Timing and Trigger
✅持続的、安静にしても改善しない ⇒ AVSとして対応
✅間欠的、安静にすると良くなる ⇒ EVSとして対応(トリガーあり:t-EVS、トリガーがなく再発性:s-EVS)
※めまいは一般的に動くと悪くなる(気分不良は持続する)。そのため安静で症状が改善するかどうかで「AVS」か「EVS」かを判別する。
※トリガー:頭位変換や重力に逆らった体位(座位や立位など)
※以前にも同様の症状を起こしたことがある場合には、s-EVSが考えやすい。
検査
✅Red Flag signがある場合は頭部CT・頭部MRI(脳卒中の精査)
✅神経脱落症状の有無(脳?)の評価
✅歩けないめまいは入院で経過観察とする
※MRIは早期の小脳梗塞を2割程度見逃す可能性がある! ⇒ 入院後数日後にMRIを再検する。
✅蝸牛症状の有無の評価:認めれば耳鼻科疾患の可能性が高い(メニエール病や前庭性片頭痛など)。稀に聴神経腫瘍や耳鼻科疾患以外の疾患(AICA領域の脳梗塞、血管炎、Cogan症候群など)
✅眼振はあるか?
ボールペンの先を見るように指示し、上下左右の方向で確認する。
✅症状による鑑別 ⇒ AVSか?EVSか?
✅血算、生化、血糖(低血糖の除外)、凝固(D-dimer)、電解質(Na、K、Cl、Ca、Mg、P)、必要ならビタミンB1、ビタミンB12、TSH、FT4など提出。
✅心原性のめまい ⇒ 心電図、胸部X線、心エコー
✅めまいや失神をきたす薬剤の確認。
✅失神の鑑別(こちらを参照)
✅被疑薬の変更・中止
✅筋力低下によるふらつきが疑われる場合はこちらを参照
✅慢性・持続性のめまい症・ふらつきはPPPD、慢性硬膜下血腫、正常圧水頭症、パーキンソン病による平衡障害、末梢神経障害や神経節・脊髄後索の障害に伴う深部感覚障害(位置覚・振動覚・関節覚⬇)、複合型感覚障害、自律神経障害(tilt試験やCVR-Rの評価)、頭蓋内病変(脳腫瘍や変性疾患)を考慮する ⇒ 脳・脊髄のCT/MRI、神経内科コンサルト
✅必要なら耳鼻咽喉科や脳神経外科にコンサルト
身体診察に自信があるなら下記を施行する。
✅BPPVの診断と治療
・後半規管型BPPV:Dix-Hallpike test ⇒ Epley法
・水平半規管型BPPV:Supine roll test ⇒ Gufoni法
✅中枢性AVSと末梢性AVSの鑑別
HINTS plus
(Head Impulse Test陽性, Nystagmusなし, Test of Skew deviationなし, 聴覚障害なし)
⇒すべて満たす場合は中枢性は否定的。
HINTS plus
Head Impulse Test
引用文献:Ayush Chawla, et al; Indian Hournal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery 70, 498-504, 2018.
①まっすぐ見続けてもらう(検者の鼻を見るように指示する)
volume
②顔を傾けたときに、視線がずれる場合に陽性と判断する(前庭機能の異常=末梢性)
Nystagmus(方向交代性眼振)
注視させる方向で眼振の方向が変化する場合は中枢性を示唆。
前庭神経炎の場合は健側向きの方向固定性水平性または水平・回旋混合型眼振。
Test of Skew deviation(斜偏位)
眼球偏位がある場合は中枢性を示唆。
BPPVの診断と治療
後半規管型BPPVの診断と治療
診断:Dix-Hallpike test
(引用文献:HERBERT L, et al: Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.)
以下の順番で右後半規管型BPPVの診断を行う。(左の診断は逆で行う)
①頭部を45度右回旋させる。(左後半規管型の場合は左回旋)
②そのまま仰向けに寝かせる。頭部は懸垂位にする。
③数秒の潜時の後に右耳方向への回旋性の眼振(検者から見て反時計方向回転)が出現したら、右側の後半規管型BPPVの診断となる。
※左後半規管型の場合は左耳方向に回旋性眼振が出現する。
④座位に戻すと逆方向の眼振が出る。
治療:Epley法
引用文献:HERBERT L, et al: Am Fam Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.
右後半規管型BPPVと診断された場合(左の場合は逆で行ってください)
Dix-Hallpike test終了後に続けて治療を行うことができる。
①頭部を懸垂位のまま左に90度回旋させる(めまいが落ち着くまで30秒程固定する)
②次に体幹を左側臥位とする。顔は地面の方を向くように指示する(めまいが落ち着くまで30秒程度固定する)
③座位になる。
水平半規管型BPPVの診断と治療
診断:Supine roll test
引用文献:Neil Bhattacharyya, et al: Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2017 Mar 156:S1-S47
①仰臥位になる。
②顔を真横に傾ける。右と左の両方とも確認する ⇒ 眼振の向きが変わるなら水平半規管型BPPVの診断となる。
③左右確認し、眼振が強い方が患側。
・地面方向に眼振が出ている場合 ⇒ 向地性眼振
・天井向きの眼振が出ている場合 ⇒ 背地性眼振
④眼振の向きが分かりにくい場合は座位前屈30度で確認すると分かりやすい。
治療:Gufoni法
引用文献:Neil Bhattacharyya, et al: Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2017 Mar 156:S1-S47
①まずは健側の方に側臥位となる(2分程度固定する)
②次に顔を45度回旋させる。
向地性眼振の場合は地面方向、背地性眼振の場合は天井向きに回旋させ、2分程度固定する。
③座位になる。
対症療法
救急外来の治療
①+(②or③)で治療する
①プリンペラン1A iv
②アタラックスP 1A+生食100mlをdiv
③メイロン1A iv など
内服処方
①~③をすべて処方し、耳鼻科外来受診を指示する。
①ベタヒスチンメシル(メリスロン)12mg 3錠分3 毎食後
②セファドール25mg 3錠分3 毎食後
③ナウゼリン5mg 3錠分3 毎食後
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