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救急科指導医・専門医，集中治療専門医，麻酔科指導医・専門医
松田直之
COVID-19 早期救命のための介入に向けて
COVID-19の病態生理学的管理評価
With コロナ：内服治療の優先 & ICUに入室させない管理の重要性 & 重症化予測スコアの開発の必要性
※ COVID-19バンドル：改訂予定（Ver.4）※ オルベスコに対しては，肺炎像増悪の可能性があるとして注意した対応とします（2020/12/25）。
※ ステロイド併用では2次感染にも注意
留意事項：With コロナのための国際救命のための方策（WITHスタンス） 2020年7月25日〜9月30日
検討目標：RT-PCR陽性→ 自宅待機 or ホテル待機 希望者にアビガンⓇとオルベスコⓇを処方→ さらに血栓性重篤化の監視や予防
※ 解熱薬 NSAIDsの処方：妊婦さんに対しての催奇形性や流産の危険性の説明は重要
※ 目標提案：外来診療としての処方の確立 → 急変による救急搬送の減少 2020年7月の段階
※ 救急外来の整備・救急科専門医の適正配置/集中治療室の整備・集中治療専門医およびNPの適正配置/専門看護体制の強化
※ ホテル待機患者さんへの対応：① ON-line診療システムの開発（ZOOM診療など），② 医師派遣システムの構築（議会討議など）
③ 重症化救急搬送システムの整備，④ 重症化対策：救急科専門医・集中治療専門医・呼吸器内科専門医等の連携
方向性：WITHコロナ体制にためには，９月までに準備・対応の発案を持ち寄り，内容を統合させ，11月からの戦略とする必要があります。
０-1）準備：ワクチンおよび特効薬の発案と臨床治験：軽症化のための創薬開発；抗ACE-2抗体，SARS-CoV-2ワクチン，メシル酸ナファモスタット，コルヒチン，など
0-2）準備：外来フォロー体制の完備：COVID-19専門病院（感染症指定病院等）の認定と運用，処方の安全確認および経過評価（血栓性リスクの評価），Tele-診療システムの導入等
0-3）準備：安全管理システム，個人防御具の作成と備蓄，11月以降に向けてのPPE（N95マスク，フェイスシールド，背面等非露出ガウンの製造と備蓄（行政指導による備蓄）
１）発見：症状出現の早期発見：発熱，呼吸症状，味覚症状，嗅覚症状，消化器症状
２）早期処方：承認可能かどうか：アビガンⓇ，オルベスコⓇ，（必要に応じてコルヒチン，抗凝固薬など）
３）重症化対策：場所の整備：救急外来と集中治療室の整備（動線の厳格化，ゾーニング，陰圧化設備，等）（行政からの整備資金支給の重要性）
４）人材育成：COVID-19 集中治療対応医・看護師等の医療従事者の育成（重症対応医療支援者育成）（国内共有）
５）重症化リスク管理：心臓病，糖尿病，免疫膠原病，腎機能低下，高齢者等への個別探索・改善化プログラムシステム等の応用
６）行政との情報共有：人工呼吸器の台数の調査と把握，人工呼吸器の一定数の中央管理，酸素供給の評価と維持，薬剤提供体制の調査と維持（鎮痛・鎮静薬等），
個人防御具（PPE）の備蓄確認と提供体制の維持，陰圧システムの充填化計画と続行・実行，集中治療に携わる医療従事者の育成の推進など
With コロナにおける留意事項：「予測」の重要性，ウイルス保持量減量策（冬場）
※ 最重要＝重症化させない治療：集中治療管理とならないための「早期治療策」の立案と検証（Highリスク者への対応：高齢者・糖尿病・心血管疾患・腎機能障害・免疫抑制状態等）
※ アビガン®・オルベスコ® 早期併用療法のメリットの可能性：① 院外突然死の低下，② ICU管理以降の減少，③ 症状増悪の抑制，④ D-ダイマーの評価（血栓傾向評価）
※ コルヒチン（0.5 mg，１日6回 内服：痛風予防としての適応，追加目標：炎症抑制）を加える「３剤併用療法」：メリット：早期炎症制御。
※ 抗凝固薬：内服の抗凝固薬，抗血小板薬等の早期投与に関する臨床研究が必要です。COVID-19では，血栓傾向の把握としてD-ダイマー，FDP/D-ダイマー比のモニタリング
※ 集中治療管理：救命を前提とする一方で，後遺症（細胞死/線維化/活動性低下）を軽減させることに留意した管理も検討（KL-6が高値となるケース等）
※ デキサメササゾン（デカドロン錠Ⓡ）/ オルベスコⓇ：肺炎像増悪に注意，抗血栓作用の評価継続
※ ICUでの重症治療におけるステロイド薬：少量メチルプレドニゾロン持続投与法の検討
※ レムデシビルの留意点：肺移行性の低さ，プラス鎖RNAウイルスに効くのかどうかの検証が必要
※ アビガン®（ファビビラビル）は，罹患初期のウイルス量減量策・増殖抑止策として期待される。
※ アビガン®については，安全域を考慮し，血液・生化学的評価を続ける一方で，治療の最大効果を期待できる増量等の処方設計が必要です。
改革・改善アドバイス：RT-PCRに注意：プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化するSARS-CoV-2に対するRT-PCR法の国際的統一・規格化
※ 全自動検査RT-PCR検査の移行 10月移行の目標：各都道府県における具体策の検討と行政指導
※ 2020年４月30日まで，PCRの具体的方法は，中国，ドイツ，香港，日本，タイ，米国などの国々で，使用するプライマーやサイクルなどの検出法の統一
※ 2020年2月25日の記事 プライマー設定とPCRサイクルの設定を厳格化
基本アドバイス 1 PPE（Personal Protective Equipment：個人防護具）を揃えの厳格化：2020年9月30日目標（11月からに備える）
基本アドバイス 2 肺後遺症や全身衰弱を残さない早期治療開始・早期改善を目標（リスク患者例：アビガン®＋オルベスコ®（or デキサメサゾン）の早期処方等の検討），肺線維化後遺症の評価
インデックス
催奇形性で気をつけるものは，解熱鎮痛薬。SARS-CoV-2自体はおたふく風邪ウイルスなどと同様に，薬剤とは無関係に，精巣，副睾丸，卵巣などへ移行する可能性があります。
2020年5月22日 UP
2020年5月5日 UP
2020年3月26日 UP
寄稿 新型コロナウイルスの救急・集中治療 COVID-19の集中治療バンドル 〜病態生理学的アプローチ〜
2020年3月4日 UP
寄稿 Contribution: Critical Care against New Coronavirus SARS-CoV2
Perspective 13 Bundles for COVID-19 Treatment in Emergency and Critical Care
2020年3月4日 UP
データ共有 新型コロナウイルスの各地域の現状
日本 新型コロナウイルス感染状況 https://covid-2019.live/?fbclid=IwAR0KAlc53ghuIOhZiupf8AbrFhrL6nNTgQPypZBgI2h1rNnPao4yyzxd7xQ
愛知県新型コロナウイルス情報 https://www.pref.aichi.jp/site/covid19-aichi/
奈良県新型コロナウイルス情報 https://stopcovid19.code4nara.org/?fbclid=IwAR2BuH056HCMLHhYCS_KP0Eua7kcJRMdsuBDbXC0HQIqleL5n7vEhR10_ns
文献解説 ジャーナルクラブ
・ Bundle 0 救命救急センターおよび集中治療室の拡充の必然性，PPEの適正使用の重要性，医療従事者の汚染に注意
・ Bundle 1 液性免疫が期待できるまでに何日かかるのか？ Answer：2~3週間です。
・ Bundle 2 中国のアビガン錠の治療効果は良好：アビガンは効果的ですが，安心してはいけません。
１．アビガン錠について：初期投与量を上げた14日治療：肺移行性の高さ→ COVID-19適応性の高さ
２．エボラウイルス治療薬レムデシビルについて：死亡率改善の低さに注意：肝・腎移行性の高さ→肝機能障害，肺に適切に移行するのかの問題
・ Bundle 3
１．新型コロナウイルスは環境でどれぐらい生存できるのか？
Answer：エアロゾルとして空中に３時間，プラスチックやステンレスに２～３日。
２．NO吸入療法は意義があるのか？注意点は？
Answer：NO吸入療法には，換気血流比改善作用とウイルス繁殖抑制作用を期待できます。しかし，高額医療となりますし，優先内容とは言えません。
・ Bundle 5
１．COVID-19の胸部CT像の特徴について
２．血管内皮細胞へのSARS-CoV-2の浸潤とD−ダーマー上昇について
・ Bundle 10 免疫グロブリン大量療法の可能性/回復症例の血漿利用について
・ Bundle 11 PMX-DHP吸着のFDA承認について
・ 臭覚異常における中枢神経障害合併率上昇に留意
・ 亜鉛欠乏と味覚障害に留意
・ 動物の媒介性に留意
2020年3月9日 UP
紹介 COVID-19の集中治療：呼吸管理法
オーストラリア・ニュージーランド ANZICS COVID-19 Guidelines 2020.3.16 Ver.1
2020年3月17日 UP
米国集中治療医学会・欧州集中治療医学会 SSCG COVID-19 ガイドライン 2020.3.20
2020年3月21日 UP
2020年3月30日 UP
文書 新型コロナウイルス感染症対策
2020年2月25日 UP
情報共有 一般の皆さまへ ブラッシュアップ
マニュアル 舞台メイクアップアーティストの新型コロナウイルスに対する予防策
2020年7月12日 作成 （劇場クラスター化を受けて）
マスクはSARS-CoV-2でどれくらい感染を抑制できるのか 松田直之
2020年2月26日 作成
2020年2月26日 作成
2020年2月24日 UP
情報共有 内閣府/厚生労働省通達
新型コロナウイルス感染症対策の基本方針
対応策：具体的内容共有の重要性 2020年2月24日
書 籍 紹 介
ICU・救急ナース松田塾 呼吸と循環に強くなる!
お 知 ら せ
※ 2020年4月17日（金）の，COVID-19関連の救急・集中治療の診療点数の決定を報告です。
※ 第2期，第3期また次の新興感染症や自然災害にも対応できるように，感染及び救急・災害医療に強い「救命救急センター」を立ち上げ，指導する必要があります。
追記 2020年4月18日
中医協総会 2020年4月17日 資料 救急医療・集中治療 診療点数加算特別処置
更新：2020年7月28日，2020年12月25日
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